ポリマーケット FAXご注文用紙
こちらのページを印刷してFAX送信をお願い致します。

FAX送信先:079-448-1113
ご購入者様情報 ※は必須項目です。
※会社名 ※ふりがな
※ご住所


※代表者名 ※ふりがな
※お電話番号 ※FAX番号
メールアドレス     
ご購入希望の商品情報
商品名 注文数 価格(税込) 備考欄
     
     
     
     
     
お買い上げ合計金額 円(税込)
お届け先をご選択ください。(ご希望のお届け先にチェックをお願いします。)
□ 上記のご購入者様の情報と同じ
□ 下記の住所へお届けする。
●ご注文の品名や数量、必要事項をご記入のうえ、本書を当店へFAXください。
●FAXをいただけましたら、注文確認のために、電話もしくはFAXにてご連絡いたします。

お届け先情報(ご購入者様と同じの場合はご記入不要です。) ※は必須項目です。

※会社名 ※ふりがな
※ご住所


※電話番号 ※FAX番号
メールアドレス     

備考欄(ご意見・ご要望・ご質問などがございましたらご記入ください。)